¿Qué es la Posturología? 2ª parte.

Cuando el espíritu reconoce su ignorancia, se despierta y se pone a indagar.

                                                                                              Liebniz

Continuando con la historia de los personajes y trabajos que dieron forma y sentaron las bases de lo que hoy conocemos como Posturología...

En 1853, fue Moritz Heinrich Romberg (1795-1873), médico de la Universidad de Berlín, autor de Lehrfbuch der Nervenkrankheiten des Menschen (Texto de las Enfermedades Nerviosas del Hombre), un clásico de la Neurología, y considerado por muchos como el primer libro de texto de la historia de la Neurología, quien observó que las oscilaciones posturales no solo eran más pronunciados cuando se anula la información visual, sino también cuando se reduce la base de apoyo. Describió su famoso test en pacientes con tabes dorsal basado en la premisa que, para mantener la posición erecta, se requiere al menos dos de estos tres sentidos: la propiocepción (la capacidad de saber la posición del cuerpo en el espacio); la función vestibular (la habilidad de conocer la posición espacial de la cabeza), y la visión (por la cual se puede monitorear, y ajustar la posición corporal). Un paciente con déficit propioceptivo puede mantener la posición erecta usando la función vestibular y la visión. En el test de Romberg se le pide al paciente, de pie, que cierre los ojos. Una pérdida de equilibrio es interpretado como un signo de Romberg positivo. Así mismo, este test evalúa el sentido de posición corporal (propiocepción), el cual precisa de un funcionamiento adecuado de la columna dorsal de la medula espinal. Inicialmente se usó para investigar la perdida de coordinación motora en pacientes con ataxia (del griego a- que significa "negativo" o "sin" y taxiā que significa "orden", una enfermedad que se caracteriza por movimientos descoordinados de los distintos segmentos del cuerpo de un animal, incluido el hombre, afectando múltiples funciones). La positividad del Test de Romberg sugería la naturaleza sensorial de la ataxia dependiendo de la perdida propioceptiva. Si un test de Romberg no es positivo en un paciente con ataxia, sugiere la naturaleza cerebelar de la ataxia. 

    

          

Mientras Sigmund Freud estudiaba el inconsciente en Viena, Joseph Babinski [Józef Franciszek Feliks Babiński, 1857-1932], estaba en París, siguiendo otro camino en el campo de la Neurología. Además de las enfermedades neurológicas que él conocía tan bien por su participación en la descripción de muchas de ellas, y de las enfermedades psicológicas que había estudiado extensamente con Charcot, él sospechaba la existencia de otro tipo de enfermedad del sistema nervioso central que no pertenecía a ninguno tipo de histeria (la enfermedad de moda en esa época) o la neurología, como explicó en Hysteropithiatisme en Neurologie de Guerre y Problèmes Nerveux d'Ordre Reflexe, que escribió con Froment (1918). Su intuición le decía que eran causados por los trastornos posturales pero la conexión no estaba completamente aclarada para exponerse a publicarla. Babinsky había encontrado en sus estudios, en 1899, que cuando un sujeto se alejaba del punto estático al realizar un movimiento, se ponen en juego sinergias axiales. Si se le pide aun sujeto que mire hacia arriba y atrás, simultáneamente inicia los llamados ajustes posturales, flexionando las rodillas con el propósito de mantener su centro de gravedad en el interior del polígono de sustentación. Babinsky lo describió como algunos sujetos, incapaces de realizar un ajuste postural precoz, tenían imposibilidad para mantener en equilibrio en posición de pie cuando se les pedia que hicieran la misma prueba.     

           

El 6 y 7 de abril de 1916, en plena Primera Guerra Mundial, Pierre Marie (1853 -1940), uno de los contemporáneos de Babinsky bajo el magisterio de Charcot en el Hospital La Salpêtrière  de Paris y otro de los grandes genios de la Neurología, fue el moderador y ponente de la primera reunión de neurólogos que reconocían la probable existencia de una enfermedad de origen postural. Todos los grandes nombres de la neurología estuvieron presentes en esta reunión, Babinsky, Froment, Villaret, Sicard, Guillan, Lortat-Jacob, Roussy, Clovis, Vincent, Laignel-Lavastine, André Thomas, Grasset, la flor y nata de la Neurología francesa y mundial. Esa reunión de la Société de Neurologie se llevó a cabo en presencia de los ministros franceses de Sanidad y Defensa, porque los médicos de campo se enfrentan a problemas graves con los soldados con traumatismo craneoencefálico. La mayor parte de estos heridos se quejaban de síntomas subjetivos (sensaciones de vértigo, trastornos visuales, inestabilidad, dolores de cabeza, etc.) que no podían explicarse en los hallazgos anatómicos o clínicos. Entonces, ¿qué tipo de mal era? ¿Era simplemente una treta para evitar volver al frente de batalla?  ¿O era consecuencia del miedo de morir en manos del enemigo?

Pierre Marie orientó la discusión a los siguientes interrogantes: «¿Cuál es la naturaleza de estos trastornos subjetivos? ¿Qué tan graves son? ¿Cómo debemos tratar a estos lesionados una vez que las heridas han sanado y regresen a sus hogares? ». Todos los presentes en esta reunión, y cada uno, tenían su turno para expresar su opinión. Todas las hipótesis presentadas, permitieron llegar a un consenso, singular y extraordinario, que Pierre Marie informó en los términos siguientes: «Todas las presentaciones describen exactamente los mismos trastornos experimentados por los individuos estudiados, utilizando términos absolutamente idénticos. Obviamente, esto no puede ser la repetición de una lección aprendida». Esto daba a entender que había algo “que no funcionaba” en la base de este síndrome; Pierre Marie propuso el viejo concepto de “éblouissement” (deslumbramiento), aunque posteriormente sería sustituido por nombres como falsos vértigos y verdadera heteroforia, sensaciones vertiginosas, inestabilidad, trastornos del equilibrio o simplemente se referían a el como "el síndrome subjetivo de Pierre Marie de los pacientes con trauma de cabeza", aunque nunca Pierre Marie le asigno un nombre y desde luego ¡no esté!

Y, todo era debido al título del informe de Pierre Marie, que incluyó el término "subjetivo".

¡La intersubjetividad es la base de la objetividad!

Un principio filosófico llevó, a los grandes neurólogos reunidos allí, a reconocer la realidad de esta enfermedad sin el apoyo anatomo-patologico...

¡Asombroso!

Como no había una afección para tratar, los médicos centraron su atención sólo en cómo los pacientes vivían con su enfermedad. Este enfoque subjetivo del paciente parecía  justificar el uso del epíteto “subjetivo” para calificar no sólo la estrategia terapéutica, sino también el propio síndrome. La enfermedad fue reconocida como tal, pero no se le dio un nombre, al menos no exactamente; Pierre Bonnier, quien asistió a la reunión, sospechaba que la participación postural de la enfermedad tenía sentido pero no se atrevía a decirlo, expresó: «No quiero pedirles que presenten una observación técnica y que más tarde lo lamenten.» Un secretario aceptó añadir varios de los comentarios de Bonnier al final del texto impreso final.

Este desorden sin nombre, que no encajaba en ninguna de las categorías anatomo - patológicas de los neurólogos, para la que ninguna hipótesis avanzada ofrecía una explicación, cumpliría su destino caótico durante el curso del siglo XX. Muy rápidamente, los médicos comenzaron a olvidar el razonamiento sutil que reinó en la conferencia del consenso de 1916. A medida que pasaban los años el trastorno se mantuvo escondido detrás de la etiqueta de subjetivo y el síndrome, de hecho, se hizo más y más subjetivo de tal manera que su "realidad" volvería a ser impugnada al sembrar la confusión en toda la comunidad médica. Dependiendo de los gastos que generara y de quien valorase al lesionado, sea especialista en medicina forense, asesores médicos de seguros de salud, especialistas en medicina del trabajo, neurólogos, otorrinolaringólogos, etc., las decisiones eran contradictorias. No existía ninguna lógica, en ocasiones en los diagnósticos y decisiones relacionadas con incapacidades e invalideces laborales con relación a este tipo de pacientes.

¡Qué lío!

De hecho, fue un desastre para todas las enfermedades que se afectaban por  la postura.

En ausencia de un concepto subyacente, nada se organizó para los pacientes con un trastorno postural  ningún  congreso para médicos, ninguna sociedad científica, ninguna estructura administrativa y / o hospitalaria se ocupo de ello. Mientras, los pacientes que se podrían clasificar y asignar a una categoría anatomo-patologica, eran remitidos a la unidad especializada correspondiente y se beneficiaban de los recursos científicos y administrativos existentes, aunque con poca solución a sus quejas. Esto confirmaba que la lógica topográfica no se aplica a las enfermedades postural, y que no había manera de organizar su gestión y tratamiento. Como resultado de su incondicionalmente fidelidad a la lógica de las relaciones anatomo-patologico, la comunidad médica se hundió aún más en su error epistemológico, ya indeleblemente grabado por la pluma de Claude Bernard, del cual hablaré en algún momento. No era racional quejarse de una multitud de síntomas, como consecuencia de traumas en la cabeza ni hacer el papel de víctimas, cuando los exámenes médicos y los estudios de imágenes más sensibles eran incapaces de detectar  la existencia de las lesiones.

Para la época, ya existían muchas contribuciones fisiológicas al tema postural. El camino empezaba a aclararse. Se sabía del papel de la visión y la propiocepción podal descritos por Romberg; el papel del vestíbulo como aporte de Flourens; el rol de la propiocepción de la musculatura paravertebral en el mantenimiento de la postura erecta, descrita por Longet; la participación de la propiocepción óculo-motora descrito por Cyon (1911) y el de la planta del pie por Magnus (1926). Como pueden ver, no hay un sentido único que permita el control del equilibrio y ese fue el punto de partida de muchos contrastes entre las diversas escuelas posteriores. 

Continuara en los proximos dias...