¿Qué es la Posturología? Parte 3

Los hechos no dejan de existir aunque se los ignore.

                                                                              Aldous Huxley

Continuamos con la historia de la Posturología, con los aportes de Cyon y Magnus. Estos dos científicos realizaron importantes estudios sobre las bases fisiológicas de la postura corporal que han sido fundamentales para este campo de la investigación.

Ilya Fadeyevich Tsion (1843-1912), más conocido como Elías von Cyon (Elie de Cyon), un fisiólogo ruso-francés nacido en Telšiai, antiguo Imperio Ruso, hoy Lituania, y nacionalizado francés, fue alumno de Pavlov en San Petersburgo y trabajo en Paris con Claude Bernard. Sus aportes sobre la propiocepción oculomotora fueron fundamentales en los trabajos posteriores de otros autores, como Barón.

Cyon escribió L'oreille, organe d'orientation dans le temps et dans l'espace (La oreja, órgano de orientación en el tiempo y en el espacio) dedicado a Flourens, sentando las bases fisiológicas del sentido espacial y su correlación con la binocularidad. Reprodujo los estudios de Flourens y Longet, buscando determinar primariamente si la naturaleza de las deficiencias motoras, descritas por este siguiendo a la lesión de los canales semicirculares, eran consecuencia de un desorden de la coordinación o de la inervación. Su primera duda era determinar la medida en que una actitud anormal de la cabeza podría perturbar el equilibrio y su capacidad de inducir anomalías motoras (este hecho es fundamental para el futuro de la Posturología). Ya Longet había demostrado que estas alteraciones motoras no guardaban relación con descargas de liquido cefalorraquídeo sino un fenómeno secundario asociado al corte de la musculatura de la nuca; dicho fenómeno se repetía en los trabajos de Longet cuando cortaba los músculos de la nuca sin necesidad de acceder al canal vertebral y estaban ausentes cuando se permitía la salida de LCR. Longet explicó sus experimentos, afirmando que la actitud inusual de la cabeza tras el corte de los músculos de la nuca tenía como consecuencia inmediata la pérdida del sentido del equilibrio, pero que dicha pérdida podía ser la causa de las deficiencias motoras resultantes. Para lograr el mismo resultado, ni siquiera era necesario cortar todos los músculos de la nuca. El corte de la musculatura posterior derecha era ampliamente suficiente para hacer andar del animal inseguro e inestable. Cyon, al repetir los experimentos de Longet, encontraba oscilaciones  en ambos lados de los animales, experimentando alteraciones en la estabilidad y la deambulación. En ocasiones al obligarlos a caminar se caían y precisaban esfuerzos adicionales, incluso ayuda, para mantenerse en pie. Estos fenómenos generalmente desaparecían al cabo de cinco o seis días; la cabeza, hasta entonces apoyada en el pecho por la barbilla, tomaba de nuevo su actitud normal, y al mismo tiempo los movimientos de las patas se normalizaban también. Los eventos observados por Longet, así como las conclusiones que extrajo de ella, habían sido plenamente confirmados y la importancia de una actitud normal de la cabeza para mantener el equilibrio traía una luz.

  

Elie de Cyon

      

Portada del libro L'oreille, organe d'orientation dans le temps et dans l'espace

Pruebas vestibulares de Cyon, usando palomas

Una segunda serie de experimentos, iniciado por la misma línea de pensamiento, había consistía en dar una actitud, de forma artificial  a la cabeza de las palomas, mediante la fijación de la cabeza a la región del esternón con unos puntos de sutura cutáneos, similar a la observada después de la destrucción de los canales semicirculares, sin causar ninguna lesión de estas estructuras. Los animales cuya cabeza se fijaba de esa manera, se comportaban exactamente igual que aquellos cuyos canales semicirculares  habían sido destruidos, no podían mantener el equilibrio, y mientras estaban de pie, seguían tambaleándose de ambas piernas y trataban de pararse buscando un tercer punto de apoyo apoyándose en su cola. En resumen: se observaba en ellos trastornos muy agudos en la esfera global de la locomoción. Una vez que se retiraban los puntos y la cabeza tenía una actitud normal de nuevo, todos los trastornos desaparecían inmediatamente y la locomoción volvía a la normalidad. Estas experiencias demostraban muy claramente, que una actitud normal de la cabeza es importante para que un animal pueda ser capaz de mantener su equilibrio y para realizar movimientos coordinados y racionales. Cyon, refiere, que durante estos cambios de la posición de la cabeza, como los que ocurre en tales experimentos, nuestro juicio sobre el origen de los sonidos es errado, así como la percepción de la posición y la distancia de los objetos. En el experimento siguiente mostró con todas las pruebas posibles que los errores en la percepción visual, al menos cuando son repentinos, pueden manifestarse como una inseguridad en la marcha y como desórdenes del sentido de equilibrio. Cyon colocó delante de los ojos de una paloma un par de cristales prismáticos. El animal así afectado por un estrabismo artificial, mostró entonces, una serie de carencias motoras que presentan analogías muy claras con los desórdenes observados después del corte de los canales semicirculares. En el concepto de Cyon los movimientos de la cabeza actúan por una excitación directa. Al contrario de lo expresado por él en 1873, esas deficiencias motoras serían la consecuencia directa de errores en las percepciones visuales y auditivas que, en condiciones normales, nos informa sobre la situación de los objetos en el espacio exterior y de la posición de nuestro cuerpo en ese espacio. Entonces, la posición de la cabeza juega algún papel en lo que al funcionamiento de los canales semicirculares se refiere, en la medida que nos ayudará a evitar errores en esas percepciones.

Esquema de la combinación de  efectos sobre las extremidades producidas por el reflejo tónico del cuello y el reflejo vestibular. Con cabeza normal  (b, e, h) solo reflejos cervicales son evocados. Con cuello normal (d, e, f) solo se evocan reflejos vestibulares. En las 4 esquinas se muestran los efectos combinados de los reflejos cervicales y vestibulares. (Fuente: Roberts)

Dibujo esquemático de los canales semicirculares y los movimientos de la cabeza inducidos por la estimulación de los nervios ampulares. Las flechas muestran la dirección del movimiento inducido de la cabeza. RAC y LAC, canales cervicales anteriores derecho e izquierdo, respectivamente; RPC y LPC, canales posteriores derecho e izquierdo respectivamente; RLC, canal lateral derecho (horizontal). (Fuente: Suzuki and Cohen)

Estas conclusiones divergen con la teoría endolinfática de Goltz, quien veía esta como el punto de partida del funcionamiento de los canales durante los diversos movimientos de la cabeza.

Otro aporte importante para el desarrollo de la Posturología fueron los trabajos de Rudolf Magnus (1873-1927), fisiólogo alemán, profesor en la Universidad de Utrecht (Neatherlands). Comenzó a investigar la postura de los animales, en plena Primera Guerra Mundial, en colaboración con De Kleijn, van Leeuwen, y GGJ Rademacher. En 1924 publicó Körperstellung (Postura del Cuerpo), la obra por la que es más conocido, donde describe los reflejos implicados en la postura de los mamíferos. En el reflejo de Magnus & De Kleijn, describe el movimiento automático del cuerpo que sigue al movimiento de la cabeza. En 1927 fue nominado para el premio Nobel, pero su prematura muerte impidió la concesión de cualquier premio. En 1925, presento en las Croonian Lectures en Inglaterra, una conferencia sobre “Animal Postura” (Postura Animal), más tarde publicada en las Actas de la Royal Society de Londres.

En 1926 dictó en la conferencia Cameron Prize, en Inglaterra, “Some Results of Studies in the Physiology of Posture” (Algunos resultados de los estudios en la fisiología de la postura) más tarde publicada en The Lancet. Magnus demostró una serie de movimientos automáticos de enderezamiento en preparaciones de animales descerebrados (la mayoría en conejos y gatos) iniciados a partir del movimiento de la cabeza en relación al cuello. Al parecer, algo en el sistema nervioso residual (es decir, que queda después de descerebración) contribuía a este movimiento, pero no dice que se encuentra en algún lugar anatómico particular.

Rudolf Magnus

Fido, la escultura de bronce de un perro exhibiendo el reflejo de rascado, obra de un autor desconocido, símbolo de la Sociedad de Fisiología, que perteneció a Magnus y quien lo cedió posteriormente a Sherrington.

En esta conferencia, el Prof. Magnus, repite muchas veces: "la cabeza dirige y el cuerpo le sigue." El párrafo completo da el contexto: "El mecanismo [de una preparación de descerebración] actúa como un conjunto de tal manera que la cabeza dirige y el cuerpo sigue. Las posturas adoptadas por el cuerpo en una determinada posición de la cabeza en la preparación de descerebración se parecen mucho a las actitudes naturales mostrados en el animal intacto durante la vida ordinaria." Una preparación de descerebración es un animal que tiene su cerebro cortado o destruidas de alguna manera.  Se debe enfatizar que los reflejos de Magnus no se pueden ver, al menos no directamente, en el animal intacto. Por ejemplo, aunque según el Prof. Magnus un gato descerebrado extenderá de manera refleja sus patas delanteras cuando tira la cabeza hacia atrás, si usted toma un gato sano y tirar la cabeza hacia atrás, las patas delanteras no se extenderán en lo más mínimo, sólo va a obtener que el gato se ponga molesto. La relevancia del trabajo del Prof. Magnus en los animales sanos es muy limitada.

Reflejo cervical y vestibular en un animal con C1 y C2 desnervados. Arriba, rotación de la cabeza con eje fijo evoca reflejo vestibular. Abajo, rotación del eje (la línea muestra la inclinación del proceso espinal) evoca reflejo cervical. (Fuente: Roberts)

Magnus enfatiza en las diversas opciones de estudio que ofrece la fisiología del movimiento para la investigación debido a los constantes cambios que se producen en la condición del cuerpo o sus partes, que atraen la atención del observador y se pueden registrar y medir. Este no es el caso cuando se estudia la postura. Tenemos que hacer frente a una condición constante sin cambios aparentes, por lo que nuestro deseo de causalidad no es estimulado, y por lo tanto debemos suponer que los procesos activos están trabajando. Como consecuencia de esto, consideraba que,  la fisiología de la postura, relativamente reciente, y muchos hechos que se describía en esa conferencia habían sido descubiertos por los fisiólogos durante los últimos 40 años, entre los que Sherrington debía ser nombrado en primer lugar. El principal resultado de estas investigaciones era que la postura es un proceso activo y es el resultado de la colaboración de un gran número de reflejos, muchos de los cuales tenían un carácter tónico. Muchas partes del sistema nervioso central contribuían a la función de la postura, la importancia de la médula espinal y el tallo cerebral son limitadas, mientras que las actividades de las otras partes, especialmente en el cerebelo y ganglios basales, son todavía oscuras [Tengan en cuenta que están hablando en 1926]. 

Clasificó, para el propósito de la conferencia, las actividades de las clases posturales bajo los siguientes epígrafes:

1. Reacciones estáticas locales, sólo una parte del cuerpo interviene; por ejemplo, una extremidad.

2. Reacciones estáticas segmentarias, que implican un segmento del cuerpo-por ejemplo, ambos miembros traseros, ambos miembros anteriores-, o el cuello.

3. Reacciones estáticas generales, en las que más de un segmento o incluso todo el cuerpo entra en acción.

A, Actitud característica del paciente descerebrado, las piernas en extensión completa y los brazos en semiflexión; B, Reflejo tónico cervical de  Magnus-deKleijn, el giro de la barbilla hacia la derecha produce la flexión del brazo izquierdo y una mayor rigidez extensora del brazo derecho; C, Reflejo tónico cervical de  Magnus-deKleijn, el giro de la barbilla hacia la izquierda produce la flexión del brazo derecho y una mayor rigidez extensora del brazo izquierdo.

A, esta rigidez extensora podría ser superad con esfuerzo; B, las extremidades pueden ser moldeadas en diversas posiciones; C, la estimulación plantar evoca una reflejo flexor de retirada masivo.

Conocer la descripción realizada por Magnus, de los reflejos posturales, es fundamental para entender la relación de los reflejos primitivos y los trastornos posturales y nos ayudara a entender su aparición en etapas posteriores de la vida cuando se consideraban integrados y desaparecidos. Posteriormente abordaremos nuevamente el tema cuando hablemos de los reflejos posturales.

En 1940, el admirable neurólogo, André Thomas, define equilibrio en su libro, Équilibre et Équilibration,  como sigue: “Equilibrio ya no puede ser considerado como  un estado de reposo en el que todas las partes del cuerpo en cuestión son capaces de moverse. Si el termino equilibrio causa confusión, sería mejor suprimirlo y cambiar su definición". Bastante complicado. Hubiese bastado con adoptar la estricta definición de equilibrio formulada por los físicos tiempo atrás: "[En un estado de equilibrio...] el cuerpo se coloca entre dos fuerzas alineadas, iguales y opuestas, por ejemplo por acción de la gravedad y por la reacción de la superficie de apoyo (Brisson, 1803)”. Se hubiese hecho evidente de inmediato que el cuerpo humano no está nunca en situación equilibrada... Debido a que su centro de gravedad se encuentra por encima de su centro de presión en el suelo, tan pronto como las resultantes de las fuerzas de gravedad y de reacción ya no están estrictamente alineados, un par de fuerzas tiende a precipitar la caída. Como el cuerpo humano no puede mantenerse continua y perfectamente alineado entre estas dos resultantes, nunca está equilibrado, pero está "estabilizado", es decir, posee la capacidad de volver a una posición lo más cercana a su estado de equilibrio siempre que se aleja de esta.

Trescientos años...Se necesitaron tres siglos para que fuese evidente la verdad. El cuerpo humano no está realmente equilibrado, sino que se estabiliza.

En la proxima entrega espero terminar con todos los trabajos que contribuyeron a la Posturologia.

¿Qué es la Posturología? 2ª parte.

Cuando el espíritu reconoce su ignorancia, se despierta y se pone a indagar.

                                                                                              Liebniz

Continuando con la historia de los personajes y trabajos que dieron forma y sentaron las bases de lo que hoy conocemos como Posturología...

En 1853, fue Moritz Heinrich Romberg (1795-1873), médico de la Universidad de Berlín, autor de Lehrfbuch der Nervenkrankheiten des Menschen (Texto de las Enfermedades Nerviosas del Hombre), un clásico de la Neurología, y considerado por muchos como el primer libro de texto de la historia de la Neurología, quien observó que las oscilaciones posturales no solo eran más pronunciados cuando se anula la información visual, sino también cuando se reduce la base de apoyo. Describió su famoso test en pacientes con tabes dorsal basado en la premisa que, para mantener la posición erecta, se requiere al menos dos de estos tres sentidos: la propiocepción (la capacidad de saber la posición del cuerpo en el espacio); la función vestibular (la habilidad de conocer la posición espacial de la cabeza), y la visión (por la cual se puede monitorear, y ajustar la posición corporal). Un paciente con déficit propioceptivo puede mantener la posición erecta usando la función vestibular y la visión. En el test de Romberg se le pide al paciente, de pie, que cierre los ojos. Una pérdida de equilibrio es interpretado como un signo de Romberg positivo. Así mismo, este test evalúa el sentido de posición corporal (propiocepción), el cual precisa de un funcionamiento adecuado de la columna dorsal de la medula espinal. Inicialmente se usó para investigar la perdida de coordinación motora en pacientes con ataxia (del griego a- que significa "negativo" o "sin" y taxiā que significa "orden", una enfermedad que se caracteriza por movimientos descoordinados de los distintos segmentos del cuerpo de un animal, incluido el hombre, afectando múltiples funciones). La positividad del Test de Romberg sugería la naturaleza sensorial de la ataxia dependiendo de la perdida propioceptiva. Si un test de Romberg no es positivo en un paciente con ataxia, sugiere la naturaleza cerebelar de la ataxia. 

    

          

Mientras Sigmund Freud estudiaba el inconsciente en Viena, Joseph Babinski [Józef Franciszek Feliks Babiński, 1857-1932], estaba en París, siguiendo otro camino en el campo de la Neurología. Además de las enfermedades neurológicas que él conocía tan bien por su participación en la descripción de muchas de ellas, y de las enfermedades psicológicas que había estudiado extensamente con Charcot, él sospechaba la existencia de otro tipo de enfermedad del sistema nervioso central que no pertenecía a ninguno tipo de histeria (la enfermedad de moda en esa época) o la neurología, como explicó en Hysteropithiatisme en Neurologie de Guerre y Problèmes Nerveux d'Ordre Reflexe, que escribió con Froment (1918). Su intuición le decía que eran causados por los trastornos posturales pero la conexión no estaba completamente aclarada para exponerse a publicarla. Babinsky había encontrado en sus estudios, en 1899, que cuando un sujeto se alejaba del punto estático al realizar un movimiento, se ponen en juego sinergias axiales. Si se le pide aun sujeto que mire hacia arriba y atrás, simultáneamente inicia los llamados ajustes posturales, flexionando las rodillas con el propósito de mantener su centro de gravedad en el interior del polígono de sustentación. Babinsky lo describió como algunos sujetos, incapaces de realizar un ajuste postural precoz, tenían imposibilidad para mantener en equilibrio en posición de pie cuando se les pedia que hicieran la misma prueba.     

           

El 6 y 7 de abril de 1916, en plena Primera Guerra Mundial, Pierre Marie (1853 -1940), uno de los contemporáneos de Babinsky bajo el magisterio de Charcot en el Hospital La Salpêtrière  de Paris y otro de los grandes genios de la Neurología, fue el moderador y ponente de la primera reunión de neurólogos que reconocían la probable existencia de una enfermedad de origen postural. Todos los grandes nombres de la neurología estuvieron presentes en esta reunión, Babinsky, Froment, Villaret, Sicard, Guillan, Lortat-Jacob, Roussy, Clovis, Vincent, Laignel-Lavastine, André Thomas, Grasset, la flor y nata de la Neurología francesa y mundial. Esa reunión de la Société de Neurologie se llevó a cabo en presencia de los ministros franceses de Sanidad y Defensa, porque los médicos de campo se enfrentan a problemas graves con los soldados con traumatismo craneoencefálico. La mayor parte de estos heridos se quejaban de síntomas subjetivos (sensaciones de vértigo, trastornos visuales, inestabilidad, dolores de cabeza, etc.) que no podían explicarse en los hallazgos anatómicos o clínicos. Entonces, ¿qué tipo de mal era? ¿Era simplemente una treta para evitar volver al frente de batalla?  ¿O era consecuencia del miedo de morir en manos del enemigo?

Pierre Marie orientó la discusión a los siguientes interrogantes: «¿Cuál es la naturaleza de estos trastornos subjetivos? ¿Qué tan graves son? ¿Cómo debemos tratar a estos lesionados una vez que las heridas han sanado y regresen a sus hogares? ». Todos los presentes en esta reunión, y cada uno, tenían su turno para expresar su opinión. Todas las hipótesis presentadas, permitieron llegar a un consenso, singular y extraordinario, que Pierre Marie informó en los términos siguientes: «Todas las presentaciones describen exactamente los mismos trastornos experimentados por los individuos estudiados, utilizando términos absolutamente idénticos. Obviamente, esto no puede ser la repetición de una lección aprendida». Esto daba a entender que había algo “que no funcionaba” en la base de este síndrome; Pierre Marie propuso el viejo concepto de “éblouissement” (deslumbramiento), aunque posteriormente sería sustituido por nombres como falsos vértigos y verdadera heteroforia, sensaciones vertiginosas, inestabilidad, trastornos del equilibrio o simplemente se referían a el como "el síndrome subjetivo de Pierre Marie de los pacientes con trauma de cabeza", aunque nunca Pierre Marie le asigno un nombre y desde luego ¡no esté!

Y, todo era debido al título del informe de Pierre Marie, que incluyó el término "subjetivo".

¡La intersubjetividad es la base de la objetividad!

Un principio filosófico llevó, a los grandes neurólogos reunidos allí, a reconocer la realidad de esta enfermedad sin el apoyo anatomo-patologico...

¡Asombroso!

Como no había una afección para tratar, los médicos centraron su atención sólo en cómo los pacientes vivían con su enfermedad. Este enfoque subjetivo del paciente parecía  justificar el uso del epíteto “subjetivo” para calificar no sólo la estrategia terapéutica, sino también el propio síndrome. La enfermedad fue reconocida como tal, pero no se le dio un nombre, al menos no exactamente; Pierre Bonnier, quien asistió a la reunión, sospechaba que la participación postural de la enfermedad tenía sentido pero no se atrevía a decirlo, expresó: «No quiero pedirles que presenten una observación técnica y que más tarde lo lamenten.» Un secretario aceptó añadir varios de los comentarios de Bonnier al final del texto impreso final.

Este desorden sin nombre, que no encajaba en ninguna de las categorías anatomo - patológicas de los neurólogos, para la que ninguna hipótesis avanzada ofrecía una explicación, cumpliría su destino caótico durante el curso del siglo XX. Muy rápidamente, los médicos comenzaron a olvidar el razonamiento sutil que reinó en la conferencia del consenso de 1916. A medida que pasaban los años el trastorno se mantuvo escondido detrás de la etiqueta de subjetivo y el síndrome, de hecho, se hizo más y más subjetivo de tal manera que su "realidad" volvería a ser impugnada al sembrar la confusión en toda la comunidad médica. Dependiendo de los gastos que generara y de quien valorase al lesionado, sea especialista en medicina forense, asesores médicos de seguros de salud, especialistas en medicina del trabajo, neurólogos, otorrinolaringólogos, etc., las decisiones eran contradictorias. No existía ninguna lógica, en ocasiones en los diagnósticos y decisiones relacionadas con incapacidades e invalideces laborales con relación a este tipo de pacientes.

¡Qué lío!

De hecho, fue un desastre para todas las enfermedades que se afectaban por  la postura.

En ausencia de un concepto subyacente, nada se organizó para los pacientes con un trastorno postural  ningún  congreso para médicos, ninguna sociedad científica, ninguna estructura administrativa y / o hospitalaria se ocupo de ello. Mientras, los pacientes que se podrían clasificar y asignar a una categoría anatomo-patologica, eran remitidos a la unidad especializada correspondiente y se beneficiaban de los recursos científicos y administrativos existentes, aunque con poca solución a sus quejas. Esto confirmaba que la lógica topográfica no se aplica a las enfermedades postural, y que no había manera de organizar su gestión y tratamiento. Como resultado de su incondicionalmente fidelidad a la lógica de las relaciones anatomo-patologico, la comunidad médica se hundió aún más en su error epistemológico, ya indeleblemente grabado por la pluma de Claude Bernard, del cual hablaré en algún momento. No era racional quejarse de una multitud de síntomas, como consecuencia de traumas en la cabeza ni hacer el papel de víctimas, cuando los exámenes médicos y los estudios de imágenes más sensibles eran incapaces de detectar  la existencia de las lesiones.

Para la época, ya existían muchas contribuciones fisiológicas al tema postural. El camino empezaba a aclararse. Se sabía del papel de la visión y la propiocepción podal descritos por Romberg; el papel del vestíbulo como aporte de Flourens; el rol de la propiocepción de la musculatura paravertebral en el mantenimiento de la postura erecta, descrita por Longet; la participación de la propiocepción óculo-motora descrito por Cyon (1911) y el de la planta del pie por Magnus (1926). Como pueden ver, no hay un sentido único que permita el control del equilibrio y ese fue el punto de partida de muchos contrastes entre las diversas escuelas posteriores. 

Continuara en los proximos dias...